¿Que es HIPAA?
El congreso decreto el Acta “Health Insurance Portability and Accountability” (HIPPA) en agosto de 1996. En su trayectoria, HIPAA se convirtió en un vehículo para dirigir múltiples propósitos dentro de la industria del cuidado médico. Según lo indicado por su nombre, la implementación inicial de esta ley dirigía la portabilidad de una cubierta de seguro médico cuando empleados se movían de un trabajo a otro. También fue incluida en la legislación de HIPAA una subdivisión conocida como “Administrative Simplification”. La meta de establecer Administrative Simplification es reducir la carga y el costo administrativo de cuidado médico por estar transfiriendo transacciones de cuidado médico de papel a la forma electrónica.
Administrative Simplification hizo un llamado para la creación de:
1. Estándares nacionales para la transmisión de data de cuidado médico
2. Códigos estándar para uso en grupos de transacciones
3. Identificadores estándar para proveedores, patronos, pagadores e individuos
4. Grupo de transacciones estándar EDI
El primer paso en la transición de papel a formato electrónico es el desarrollo de los estándares verdaderos para transacciones electrónicas. El uso de formatos verdaderamente estándares eliminaría la necesidad de traducir datos para más de 400 formatos no estándares actualmente en uso. Para un alivio más lejano de la necesidad de someter reclamos de papel, Administrative Simplification también requiere desarrollo de estándares para los elementos de datos requeridos para la coordinación de beneficios (COB). Esto permitiría no sólo que los proveedores sometieran reclamos electrónicos a pagadores segundarios, sino que también permitiría a pagador directo, a pagar transmisión de data reclamada COB.
Los grupos de transacciones mandatarias por la HIPAA incluyen:
- Admisión del reclamo y el encuentro (837)
- Pago del reclamo y aviso de remesa (835)
- Estatus del reclamo incurrido y respondido (276/277)
- Inscripciones y cancelaciones (834)
- Elegibilidad incurrida y respuesta (270/271)
- Certificación referida y autorizaciones (278)
- Pagos Premium (820)
- Reclamos adjuntos (en desarrollo – disponible en borrador)
Primer reporte de herida (en desarrollo). La visión de Administrative Simplification es que la estandarización de estas transacciones permitiría mejorar el intercambio de data electrónica y dramáticamente reducir el manejo de papeleo. Sin embargo, trayendo diferentes sistemas del mundo del médico, hospital, cámara de compensación, y pagador en conformidad con un formato de una transacción estándar, no es una pequeña tarea. La realidad es que los expertos predicen que Administrative Simplification impactará completamente la industria del cuidado médico a un costo mayor a lo que fue Y2K quizás hasta 3 veces mayor. El grupo de códigos estándares incluidos en el grupo de transacciones estándares son códigos específicos que deberían ser usados con las transacciones. Estos códigos no solamente incluyen los códigos previstos como: CPT-4, ICD-9 y HCPCS, sino que también grupos de códigos misceláneos que se extienden desde códigos de lenguaje para reclamar códigos remarcados y ajustados. La HIPAA no permite el uso de cualquier código que no sea estándar.
El Departamento de la Salud y de lo Servicios Humanos (DHHS) revisara el grupo de códigos, como también el grupo de transacciones como un todo, en una base anual y hará cualquier cambio requerido. Estos cambios no ocurrirán más de una vez al año y se permitirá un tiempo razonable para la implementación.
Identificadores Estándares
HIPAA también asignó la adopción de identificadores nacionales para proveedores, patronos, planes médicos e individuos. DHHS espera implementar primero los identificadores estándares para proveedores y patronos con un identificador para planes médicos que vienes mas adelante. El desarrollo de un identificador para individuos esta en espera debido al respeto a los derechos de la privacidad del paciente.
Issues de Seguridad y Privacidad
Los issues de seguridad y privacidad de la información del cuidado médico son también manejados en la legislación. Mientras el uso de firmas electrónicas no está asignado, estándares son definidos para firmas electrónicas si son usadas en lugar de firmas escritas para transacciones de cuidado médico. E alcance de mejorar la seguridad, mientras predominantemente se envuelven issues administrativos como políticas y procedimiento, sugiere que la implementación pueda requerir mejoras significativas a los atributos de la seguridad de los sistemas de cuidado médico. La regla de seguridad apunta a ser flexible y escalable pero requiere el uso de tales medidas como término de sesión y control de acceso. La regla deliberadamente no dicta ninguna tecnología específica para asegurarse que cada entidad pueda implementar la regla usando tecnología apropiada a sus necesidades individuales. Issues de privacidad requerirán que entidades manejen con data electrónica de cuidado médico (aun así ha sido impresa y no son ha sido estrictamente hablada electrónicamente) cumpliendo con lo estándares estrictos para proteger información identificable del paciente, especialmente mas cuando están usando esta data fuera del alcance normal del pago, tratamiento o operaciones normales de cuidado médico.
HIPAA y el Proceso Legislativo
El primer paso en la implementación de provisiones de la legislación envuelve el desarrollo y publicación de una Notice of Proposed Rule Making (NPRM) en el Registro Federal. Después de la publicación de una regla propuesta, es provisto un período de comentarios de 60 días para permitir a las partes interesadas a responder a las provisiones de la regla propuesta. Al final del periodo de comentarios, las organizaciones desarrolladas revisan los comentarios y enmiendan la regla como ellos crean necesario. Estas organizaciones incluyen lo siguiente: American National Standards Institute (ANSI), National Uniform Billing Committee (NUBC), National Uniform Claim Committee (NUCC), the National Committee on Vital and Health Statistics (NCVHS), y the American Dental Association (ADA). También envueltos en someter comentarios en reglas y estándares propuestos están: the Workgroup for Electronic Data Interchange (WEDI) y the Data Interchange Standards Association (DISA).
Cuando la regla es publicada en su forma final en el Registro Federal, la conformidad se convierte en mandataria 24 meses después de la fecha en que se efectúa la regla (generalmente 60 días después de la fecha de publicación). La única excepción esta para los planes médicos pequeños (menos de 50 miembros o $5 millones de dólares en ganancias anuales) a los cuales son permitidos 36 meses para cumplir. Nota, la Regla de transacciones estandarizadas define un pequeño plan como uno con menos de 50 miembros. La regla de Privacidad define un pequeño plan como uno con menos de $5 millones de dólares en ganancia durante el año.
Los extractos de el Registro Federal con respecto a la Legislación de la HIPAA estan disponibles abajo en formato PDF.
Employer Identification Rules
Provider Identification Rules
Electronic Transaction Rules
¿Quién debe Cumplir?
La ley aplica a todos los planes médicos, a todas las cámaras de compensación de cuidado médico y a todos los proveedores que escojan someter data electrónicamente. Las únicas excepciones son grupos auto administrados con menos de 50 participantes, bancos procesando transacciones financieras, aseguradores de propiedad y vida, planes de trabajo en compañías y agencias de manejo de casos. Además, los planes médicos son responsables de asegurar que sus agentes (ej., TPAs, IPAs, MSOs, etc.) son completamente cumplidores. Las penalidades por incumplimiento incluyen multas e incluso el encarcelamiento por violaciones serias.